I min förra block skrev jag om en flicka som hade stora svårigheter inom det verbala området, var lite okoncentrerad men hade bra förmågor inom det icke verbala området. Jag tyckte hon skulle kunna klara sig bra med de starka sidor hon besatt när skolan väl hade tagit till sig analysen gjord av skolpsykolog och skolhälsovård.

Gunilla Kendall Carlsson kommenterade detta med att uppskatta att utredningsarbetet kunnat göras i skolan, samtidigt som hon undrade om dessa ungdomar, med svagbegåvning, inte borde kunna få jobba mot lägre krav i skolan. Det senare är en politisk fråga som jag skall återknyta till. Jag tror dock inte det är realistiskt att sänka kraven i skolan om ungdomarna senare blir överväldigande av kraven i arbetslivet. Det är en svår fråga!

För flera år sedan fick jag som dåvarande skolöverläkare tillsammans med kommunens särskolerektor och chefskolpsykolog ta ställning till tre ungdomars (alla tre flickor) problem. De presterade alla inom svagbegåvningsområdet på WISC, d,v,s, någonstans mellan 70 och 85 i IK, snarast vad jag minns kring 80. Frågeställningen från skolan var om särskolerektor kunde acceptera en inskrivning i särskolan för de presterade i skolan som bäst i nivå med duktiga särskoleelever. Orsaken var att de samtidigt hade stora brister i sina exekutiva funktioner som arbetsminne och förmåga att strukturera och planera skolarbetet.(Alltså en neuropediatrisk problematik)

Givetvis kunde de inte skrivas in i särskolan, även om särskolan skulle kunnat ge dem det bästa stödet, för tillträde till särskola bestäms enbart av begåvningsnivå (under 70 i IK) - i kombination med förmåga till anpassning till skolarbete/arbetsliv.

De tre flickorna fick fortsätta med det stöd som kunde ges i normalskolan men önskan var tvivelsutan att kunna anpassa skolans krav till deras förmåga. Med kombinationen svagbegåvning och stora brister i exekutiv förmåga får ungdomarna utan tvivel stora svårigheter inte bara i skolan utan också i arbetslivet. Utredning i ett basteam kanske hade hjälpt en bit på väg men det förtäljer inte denna historia.

Förslag har i dagarna kommit att gymnasieskolan skall ges en dubbel inriktning. Dels med höga teoretiska krav som leder till högskoleutbildning, dels breddad yrkesutbildning med sänkta teoretisk krav. De ungdomar som jag refererat i denna och förra bloggen har troligen nytta av att få jobba mer praktiskt och mindre teoretiskt. Kanske kan på detta sätt anpassade krav vara en möjlighet för dem. Detta förslag har kommit från Jan björklund och är därmed högpolitiskt och inget jag vill/vågar kommentera vidare.

 I februari skrev jag en blogg som tog upp problemet med neuropsykiatri/neuropediatrik, vilket säkert blev alltför skolboksmässigt. Jag kände en tvekan att publicera det men avsikten var att understryka att det inte bara är barnens beteende och koncentrationsförmåga som är problemet i skolan utan också barnets utveckling och begåvning.

För att klargöra det vill jag skriva om en flicka i nedre tonåren som nyligen kom till  skolläkarmottagningen. Hon var tyst och blyg, hon gillade inte att jobba i skolan och frånvaron var hög. Hemmet var stödjande på det psykiska planet vilket gjorde flickan trygg, men kunde inte hjälpa henne med läxor och inlärning. Lärarna uppfattade flickan som mentalt frånvarande i klassen och okoncentrerad. Tanken var att få henne utredd för koncentrationsstörning, men för mig stod klart att det inte var hela problemet.

Psykologbedömning visade att det fanns en koncentrationsstörning (förslaget var ADD) men också en mycket ojämn utvecklingsprofil. Inom det praktiska området presterade flickan genomsnittligt men inom det verbala området låg hon mycket lågt, närmre särskolenivå. Självklart hade flickan därmed svårt med den teoretiska inlärningen.

Vidare utredning av ev. ADD kommer ev. att göras, men det viktiga har varit att ge flickan maximalt stöd i skolan genom att dels ge henne hjälp inom det språkliga området, där hon alltså är mycket svag, men också hjälpa henne att utnyttja sina starka praktiska sidor.

Genom att ge sådant stöd kan blyga, inåtvända flickor fås att blomma ut när och om problemet ligger inom området bristande allmän eller språklig utveckling.

Vi har gott hopp om att kunna ge denna flicka sådant stöd att hon skall kunna växa med sina uppgifter. Detta genom att en ordentlig analys av hennes koncentrationsförmåga och utveckling nu gjorts. Man behöver inte gå utanför skolans ram för att beskrivna utredningar skall kunna göras. Det krävs "bara" nära samarbete mellan skolhälsovård, psykolog och lärare.

För att kunna resonera vidare om skolhälsovårdens, skolläkarens och skolsköterskans roll i hälsovården måste jag beskriva mina tankar kring innehållet i den snabbast ökande verksamheten inom skolhälsovården, nämligen neuropsykiatrin och neuropediatriken. D.v.s. upptäckandet och utredningningarna av samt stödåtgärderna vid ADHD, ADD, Asperger, Tourette men även MMR (mild mental retardation/lindrig utvecklingsstörning).

Den vanligaste benämningen av dessa dolda handikapp är neuropsykiatri och det leder tankarna till psykiska sjukdomar och svårigheter. Infallsvinkeln blir då barnets beteende och undersökaren iakttar och bedömer barnets koncentration, överaktivitet och impulsivitet vid ADHD men också dess sociala interaktions- och kommunikationsförmåga vid Asperger. Till det kommer att man vill veta hur barnet mår, dess självförtroende och välbefinnande eller brist på det. Sådana brister är ju ofta en följd av de neuropsykiatriska tillkortkommandena men kan också vara något som i sig försämrar barnens resultat vid både tester och i skolverksamhet. Denna psykiatriska infallsvinkel är viktig och förklarar behovet av såväl skolsköterska som barnpsykolog och ibland barnpsykiater.

Ser man bara till dessa psykiatriska svårigheter så hamnar man lätt fel. Viktigt är att också bedöma barnet/ungdomen ur en neuropediatrisk synvinkel, d.v.s barnens allmänna eller specifika utveckling. Till dessa utvecklingsområden hör barnets motoriskt/perceptuella utveckling, dess språkliga men också allmänna utvecklingsnivå. Har barnet en utvecklingsnivå som indikerar ett förståndshandikapp (MMR) så måste det ju noggrant utredas av barnpsykolog och särskola övervägas. Finns stora brister inom språket behöver logoped kopplas in och den språkliga förmågan bedömas och träning sättas in. Slutligen kan brist i fin- och grovmotorik samt perceptuella svårigheter göra arbetet i skolan svårt för barnet och sjukgymnast eller arbetsterapeut blir lämpliga kontaktpersoner. Med detta synsätt blir begreppet neuropediatrik mer förståeligt, barnets utveckling lyfts klarare fram som en aspekt i utredandet av barnen med s.k. dolda handikapp och behovet av skolsköterskans och barnläkarens kompetens blir tydligare.

Neuropsykiatrin, barnets beteende och väl-eller illabefinnande, samt neuropediatriken, utvecklingsaspekten på barnet, behövs parallellt och ger olika men lika viktiga infallsvinklar på barnen med dolda handikapp. Ett barn med ADHD som dessutom har språkliga eller motoriskt/perceptuella svårigheter är mycket sämre ställt i skolan än ett barn med okomplicerad ADHD och måste få stöd därefter. De dubbla neuropsykiatriska och neuropediatriska angreppssättet är därför viktigt och nödvändigt.

  I november 2008 ifrågasatte jag i min blogg de generella läkarledda hälsokontrollerna i skolan. Ett skäl är att BVC, som har ett tydligt hälsouppdrag och dessutom sorterar under landstinget som har ett huvudansvar för hälso- och sjukvård, successivt lämnar de läkarledda hälsokontrollerna, Spädbarnsåret undantaget. BVC lämnar det säkerligen främst för att utfallet i de generella läkarkontrollerna inte är tillräckligt stort för att motivera insatsen. Inom skolhälsovården (SHV) gäller också att evidensen för generella läkarkontroller är svag. Intressant är att Huddinge kommuns skolhälsovård har försökt återinföra generella hälsokontroller för 6-åringarna i linje med Stockholms stads SHV, där de utförs. Kommunledningen har sagt nej, troligen av ekonomiska skäl, men kanske också för att det inte tillräckligt tydligt går att visa på vinsterna med sådana kontroller.

Det är med en viss sorg jag upplever denna utveckling för en följd av den är att läkarens roll inom hälsovården blivit allt otydligare. Jag har upplevt att en del läkarmottagningar fylls med problem kring barn i behov av särskilt stöd, såsom ADHD, ADD, Asperger men också MMR (mild mental retardation). Dessa barns problem är oerhört viktiga att ta sig an men många barn med psyko-somatiska problem, allergier och tillväxtrubbningar har trängts undan och försvunnit ur min horisont. Det är inte så överallt men tendens är tydlig och jag tror det är viktigt att klarare definiera läkarrollen inom SHV:en när de generella läkarkontrollerna försvinner. Skolöverläkare och verksamhetschefer inom SHV:en måste ta ledning i frågan och tydligare visa var läkarna har en roll och bör komma in i verksamheten så att det inte styrs endast lokalt, på de enskilda mottagningarna.

Mia Andersen kommenterade min novemberblogg med att SHV:en uppgift inte endast är att ta sig att skolrelaterade hälsoproblem utan att se till barnens hela hälsosituation. Mia nämnde att vi måste följa barnens tillväxt och utveckling, med undermeningen att det är oberoende av om skolans efterfrågar detta. Detta är helt riktigt och centralt i allt arbete med barn. Att via tillväxtkurvorna följa barns fysiska utveckling och via kontakt med eleverna själva, lärarna och föräldrarna bilda sig en uppfattning om barns utveckling är essensen i vårt arbete med barn från spädbarnsåldern till 18 år. Det får vi aldrig tumma på!

De finns dock problem med en hälsovård som sorterar under en institution som har en pedagogisk uppgift och inriktning. Troligen är det så att, för att få rätt förståelse för hälsovården i skolan, så bör vi åtminstone till dels kunna motivera nyttan av skolhälsovårdens arbete i den aktuella skolsituationen. Mer om det senare.

För många år sedan så fick jag på BVC besök av en mor med sin 10-månaders dotter. Modern var förtvivlad för dottern hade ingen näsa, eller rättare sagt ingen synlig näsrygg men väl en förföriskt söt uppnäsa. Hela flickan utstrålade hälsa och skönhet. Men ack, den lilla näsan fyllde inte alla krav som föräldrarna ställde på flickan. BVC-syster och jag gjorde vad vi kunde för att övertyga mor om att flickan var tillräckligt söt som hon var och att näsryggen skulle växa till sig med åren. Men inget hjälpte. Slutligen fick jag ta till en lite nödlögn och säga att kanske man kunde operera men att man inte gjorde det på spädbarn och småbarn och att därför mor och dotter fick återkomma vid 4-åringskontrollen. Mycket riktig, båda dök upp som planerat. Mamma var fortfarande missnöjd men såg nu själv att näsan hade börjat rätta till sig och sade att hon nu inte längre var lika intresserad av operation och ville avvakta. Åtta år senare såg jag flickan igen, nu inom skolhälsovården. Hon hade fortfarande en förtjusande uppnäsa och nu var näsryggen så väl markerad att mor och dotter var nöjda.

Nyligen upplevde jag en omvänd repris på historien. En moder kom med sin 10-åriga dotter till skolhälsovården och sade att flickans näsa var sned. Skolsyster och jag kunde inte se någon snedhet men väl en markerad och lite förhöjd näsrygg, en antydan till en örnnäsa men inte mer. Vi intygade att vi tyckte flickans näsa var jättesöt och att inga ingrepp borde göras. Det räckte inte men när modern fått förklara att hon inte ville ta ansvaret när flickan som vuxen skulle klaga så lovade syster och jag att hela ansvaret vilade på oss. Då blev mor nöjd. Hon hade gjort allt hon kunde.

Nu inför jul tänker jag att det hade varit fint om man kunde skicka en remiss direkt till tomten. Tomten skulle sedan komma på julafton och rätta till alla barns små skavanker, givetvis helt smärtfritt. Om han inte vill operera eller ingripa så skulle han ju i stället kunna strö glitter i omgivningens ögon så att alla kan se den bakomliggande skönheten hos sina barn.

Symmetri och skönhet hör nära ihop. Inte minst därför får vi inom hälsovården ofta frågor om t.ex. spädbarnets huvudform, om skolpojkens in-eller utåtbuktande bröstkorg och om flickornas sneda ryggar. Ibland finns något bakomliggande fel som måste åtgärdas och inte bara kan hänvisas till tomten. Men i de flesta fall får vi vuxna, föräldrar såväl som vårdpersonal, acceptera att våra telningar och patienter inte är helt felfria.

Med en glad tomtes ögon och en God Juls hjälp önskar jag att alla kan se det vackra hos sina barn, trots brister och tillkortakommanden!

De generella, läkarledda hälsokontrollerna i skolan är ifrågasatta Frågan är om eleverna har tillräckligt många, oupptäckta brister i hälsan när de börjar skolan för att rent medicinska kontroller skall vara påkallade.

Det som skulle kunna upptäckas är enstaka hjärtfel som BVC inte klarat av att diagnostisera, enstaka oupptäckt retentio testis och kanske något ljumskbråck. Är detta då tillräckligt för att screena en hel åldersgrupp av barn? I slutet på 90-talet pratade jag i egenskap av skolöverläkare med Sven Bremberg ( då barnhälsovårdsöverläkare i sydvästa Stockholmsregionen och numera bl.a.bloggare på elevhälsan.se). Vi var då överens att medicinska defekter som nämnts ovan borde hittas och åtgärdas av barnhälsovården och att skolhälsovården borde riktas mer mot skolrelaterade hälsoproblem, t.ex neuropediatrik och livsstilsproblem.

Diskussionen har sedan lyft fram det faktum att barnhälsovården inte gör några generella läkarledda hälsokontroller efter spädbarnsåret. Barnet får alltså inte träffa läkare alls efter spädbarnsperioden och risken skulle därmed finnas att medicinska och andra defekter inte upptäcks. Därför borde skolhälsovården ta sitt ansvar och erbjuda den felande läkarkontrollen till alla vid skolstart. Detta blir för mig som att spänna vagnen för hästen. Det hälsoövervakningen inom barnhälsovården, som sorterar under det hälso- coh sjukvårdande landstinget, inte därmed klarar av, det skall skolhälsovården, som sorterar under den kommunala skolverksamheten, ombesörja. Det tycker jag blir orimligt. Vi inom skolhälsovården måste kunna lita på att barnhälsovården klarar av sin uppgift, därefter tar vi vid. Sedan kan det eventuellt finnas andra än rent medicinska skäl till generella, läkarledda hälsokontroller. Mer om det i kommande blogg.

En medicinsk undersökning som måste göras i skolan är screening för scolios. Sjukdomen debuterar i förpuberteten, når sitt maximum under den snabba pubertetstillväxten och avtar sedan successivt när ungdomens tillväxt avtar. BVC kan därmed av naturliga skäl inte hitta defekten utan vi inom skolhälsovården måste göra det. Detta kan enklast göras av skolsköterskan i samband med de fasta tidpunkterna för längd- och viktkontroll och endast de som har t.ex. 5 grader eller mer hänvisas för konsultation hos läkare. Allvarligare är hur vi skall hitta förvärvade hjärtfel som cardiomyopatier och retledningsrubbningar. När det gäller dem måste skolhälsovårdens personal vara väl förtrogna med åkommorna och veta när man bör reagera. T.ex. vara lyhörda för hereditet för hjärtsjukdom, oklar svimning och smärta i bröstet vid ansträngning, speciellt hos de av våra ungdomar som idrottar på elitnivå. Men att auskultera hjärtat på alla barn och ungdomar vid generella kontroller lär inte läsa problemet.

Att ha generella läkarkontroller av skolbarnen av strikt medicinska orsaker ser jag alltså inga tillräckliga skäl till. Kanske de behövs av utvecklingspsykologiska eller psykosomatiska skäl. Om så är fallet skulle jag hellre lägga dem vid fyra år och låta dem skötas av barnhälsovården som är specifikt till för hälsoövervakning. Skolhälsovården kan sedan inrikta sig tydligare på skolrelaterade problem!

Jag har blivit ombedd att blogga på elevhälsan.se men eftersom jag är pensionär så är jag inte ännu bekväm med att skriva fritt ur hjärtat på en blogg om viktiga frågor som jag jobbat med i snart 20 år. Först som skolläkare i Östra Huddinge, sedan som skolöverläkare i Huddinge fram till juni 2006 och nu åter som timanställd skolläkare i Östra Huddinge.

Jag har ändå bestämt mig för ett försök att blogga och jag har tänkt att ställa ett antal frågor och sedan fritt besvara dem.

Finns det evidens, vetenskapliga data, som styrker att skolhälsovården (SHV) gör rätt saker, ger rätt stöd och leder till friskare barn och ungdomar? Kan vi hitta och åtgärda fysiska och psykiska avvikelser, eller avvikelser som är både psykiska och fysiska som psykosomatiken, d.v.s. magont, huvudvärk etc. Gör vi de rätta utredningarna och ger vi det rätta stödet till barn och ungdom med neuropediatriska/neuropsykiatriska åkommor eller gör vi dem en otjänst med allt utredande och medicinerande? Hur bra är det att vi följer barnens tillväxt och vad gör det för nytta? Ja, det är några frågor som kan ställas. Jag har tänkt skriva om eller snarare tänka högt över dessa frågor under det närmaste läsåret.

Först till frågan om det finns evidens för det som görs i SHV:n. I början av detta årtionde skrevs ett State of the Art-dokument av skolläkare- och skolsköterskeföreningen i samarbete där de klart framgick att mycket lite av det som görs inom SHV:n inom skolhälsovården är evidensbaserat. Det var tydligt att generella läkarkontroller, hälsoenkäter och hälsosamtal m.m inte var utvärderade till sina effekter. Det efterfrågades mycket mer utvärderingar av och forskning kring SHV:n. Jag återkommer till det i senare blogg.

Det finns ändå trösterikt nog ett område som är ordentligt utvärderat och som det finns vetenskapliga belägg för dess betydelse. Det är vaccinationerna. Ett ex. på vaccinationernas stora effekter är smittkoppsvaccinationen som har utrotat såväl sjukdomen smittkoppor som smittkoppsvirus (med undantag från ett par laboratorier där viruset får leva vidare) från jordens yta. Det finns ju också vissa förhoppningar om att polioviruset skall kunna vaccineras bort och då kan SHV:n ta åt sig lite av äran. Ser man sedan till hela kedjan av vaccinationer från barn- till skolhälsovården så deltar SHV:n i förebyggandet av ett flertal allvarliga sjukdomar som t.ex. stelkramp, difteri, mässling och röda hund. Inte minst röda hund-vaccinet bör framhållas då det hindrat många små barn att födas med svåra cerebrala handikapp och med svåra hörselskador. Svårigheten är emellertid att nyttan för skolan, som betalar för vaccinet, inte alltid är så uppenbart. Skolan är ju en undervisningsinstitution och det är viktigt för oss som har hälsovårdande ambitioner att betona gentemot skolan den stora betydelse för befolkningens och barnens hälsa som vaccinationsprogrammet har.

Svårigheterna att kommunicera vikten av vaccination inom skolans ram ställs på sin spets av vaccinet mot humant papillomavirus (HPV). Betydelsen av vaccinet, som skulle ges i skolan och kosta upp mot 3.000 kr per kvinnlig elev, blir ju inte uppenbar förrän flickan blivit kvinna och åren har gått. Sjukdomen är alltså inte skolåldersrelaterad! Därför förs nu samtal om att staten eller hälsovårdande myndigheter och inte skolan skall ta på sig kostnaden.

Hälsovård som bedrivs inom ramen för skolinstitutionerna är komplex och det känner skolsköterskorna av. Betydelsen av vaccinationer är dock vetenskapligt belagd och vaccinationer är något vi kan och bör utföra med tillfredsställelse, då vi vet deras betydelse för barns och ungdomars hälsa!