Fråga:
Hej!
I vår kommun finns oenighet om vilka av psykologens dokument som ska förvaras i arkivskåp och inte läggas in i datajournalen. Jag tänker att har man datajournal så ligger dokumentet säkert där medan psykologen inte vill att ”alla” ska kunna läsa vissa specifika dokument.
Finns det någon lagstiftning som säger att det ska vara på de ena eller andra sättet?
Hälsningar
Maria
Svar:
(Svaret uppdaterat 2020-01-22)
Hej Maria och tack för din fråga,
Bestämmelserna om patientjournalens innehåll m.m. hittar du i bl.a. patientdatalagen (PdL), se 3 kap. 5-12 §§, och i Socialstyrelsens från mars 2017 nya föreskrifter och allmänna råd HSLF-FS 2016:40. Till detta dokument finns en handbok som tydliggör varje kapitel och paragraf. Socialstyrelsens dokument finns bifogade mitt svar.
Utrymmet för att av integritetsskäl lägga vissa dokument av betydelse för behandling eller undersökning av en patient utanför en patientjournal är begränsat om det ens existerar. Utgångspunkten är att de dokument som är av betydelse ska fogas till skolsköterskans, skolläkarens och skolpsykologens journal. I handboken beskrivs detta på ss. 64-68. Där utvecklas punkt för punkt tretton slags uppgifter som ska finnas i en patientjournal:
” 5 kap. 5 § HSLF-FS 2016:40
Vårdgivaren ska säkerställa att en patientjournal, i förekommande fall, innehåller uppgifter om
1. aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar,
2. utredande och behandlande åtgärder samt bakgrunden till dessa,
3. ordinationer och ordinationsorsak,
4. resultat av utredande och behandlande åtgärder,
5. slutanteckningar och andra sammanfattningar av genomförd vård,
6. överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen,
7. komplikationer av vård och behandling,
8. vårdrelaterade infektioner,
9. samtycken och återkallade samtycken,
10. patientens önskemål om vård och behandling,
11. de medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient på ett sådant sätt att de kan spåras,
12. intyg, remisser och annan för vården relevant inkommande och utgående information, och
13. vårdplanering.”
Om en skolpsykolog eller sköterska/läkare väljer att lägga olika patientdokument i ett arkivskåp, utanför journalen, förutsätter detta att dokumenten inte omfattas av journalföringsplikten. Journalhandlingar är alla dokument, intyg, rapporter m.m. som upprättas eller inkommer till den sjukvårdsenhet där patienten undersöks, vårdas eller behandlas.
Jag kan tillägga att bestämmelserna om sekretess och om inre sekretess i PdL 4:1 ska garantera att ingen obehörig får ta del av innehållet i en patientjournal. Det måste finnas en tydlig gränsdragning som innebär att patientjournalen endast ska kunna läsas av den som är behörig och att vårdgivaren genom systematiska och återkommande kontroller ska säkerställa att inte obehöriga tar del av innehållet i elektroniska journaler.
Läs gärna noga de vägledande dokument som bifogas mitt svar och fortsätt diskussionen på er arbetsplats. Det är slutligen vårdgivaren som avgör om journalhantering och journalföring sker på ett sätt som överensstämmer med gällande lagstiftning och råd/föreskrifter från Socialstyrelsen.
Hälsningar från Staffan
