Fråga:
Hej!
Jag är ny som skolpsykolog, och jag har redan under min första tid på arbetet stött på svårigheter gällande att bedöma exakt vilka insatser som bör anses ligga inom ramen för hälso-och sjukvård inom skolans värld.
I dokumentet ”vägledning för elevhälsan(2016)” skrivet av Socialstyrelsen i samråd med Skolverket står följande: ” Huruvida en skolpsykologs utredning av och insatser för en elev är hälso- och sjukvård eller inte beror på dess karaktär. Om skolpsykologen gör en individuell utredning av elevens psykiska hälsa i en patient- och behandlarrelation är verksamheten hälso- och sjukvård. En sådan utredning kan bland annat ha sin grund i att det pedagogiska arbetet inte fungerar. Om utredningen och insatserna istället är av mer generell karaktär och främst är knutna till den pedagogiska miljön är det emellertid inte hälso- och sjukvård. En skolpsykolog som uttalar sig om barnets behov utifrån generella bedömningar av barn i allmänhet och pedagogisk kunskap på ett generellt plan utför inte hälso- och sjukvård.” (Socialstyrelsen, S. (2016). Vägledning för elevhälsan [Guidelines for school health services]. Stockholm: Socialstyrelsen. Sida 25).
När vi nyligen hade en introduktionskurs med övergripande verksamhetschef för EMI inom den kommun jag arbetar i, framkom att verksamhetschefen och dennes verksamhetsutvecklare beskriver att alla elevärenden där skolpsykologen är involverad bör betraktas som hälso-och sjukvårdsarbete, oavsett insatsens karaktär eller syfte.
Exempelvis beskriver de att all konsultation/handledning där en pedagog har nämnt namnet på en specifik elev bör tolkas som hälso-och sjukvård och därav behövs samtycke sökas hos vårdnadshavare. Detta då vi skolpsykologer inte anses kunna uttrycka oss om ”generella bedömningar av barn i allmänhet” om vi har identifierat vilken elev det gäller. Stämmer detta?
Jag förstår att insatser där man som skolpsykolog har kontakt med vårdnadshavare och eleven gällande måendet eller kartläggning av skolsituationen bör ligga inom ramen för hälso- och sjukvård. Detta då man som skolpsykolog träffar eleven och/eller dess vårdnadshavare i ett samtal där syftet är att göra en insats inom ramen för hälso- och sjukvård.
Däremot funderar jag på om samtal eller konsultation med pedagoger i regel verkligen är att betrakta som hälso- och sjukvård?
Exempelvis där pedagoger önskar hjälp med hur de på bästa sätt kan bemöta eleven i klassrummet, eller där det finns behov av att tala med en lärare gällande eleven inför en eventuell anmälan till elevhälsoteamet.
Kan sådana insatser med pedagoger anses ligga inom ramen för meningen ”Om utredningen och insatserna istället är av mer generell karaktär och främst är knutna till den pedagogiska miljön är det emellertid inte hälso- och sjukvård”?
Finns det några mer verklighetsförankrade riktlinjer för hur vi skolpsykologer ska dra linjen mellan hälso- och sjukvårdsarbete och mer pedagogiskt arbete? Är det exempelvis hälso- och sjukvård att sitta med på elevhälsoteam? Är det en hälso-och sjukvårdsinsats att vara med på en elevkonferens med andra professioner?
Vidare undrar jag om verksamhetschef för skolhälsovården ha mandat över tolkningen av detta i kommunen, eller om jag som enskild psykolog bör göra bedömningen gällande vilka insatser som kan anses vara sjukvård och vilka som bör betraktas som främst pedagogiska?
Jag hoppas att du förstår mina frågor! Jag inser att detta är ett knivigt ämne och att det inte alltid finns något ”rätt svar”, men jag önskar förtydligande i den mån det går.
Med vänliga hälsningar
L.G
Svar:
Hej L.G,
Skolpsykologens ställning sekretess- och hälso- och sjukvårdsmässigt inom elevhälsan har varit föremål för en omfattande debatt de senaste 15-20 åren. Det är numera ställt utom allt tvivel att skolpsykologens sekretess och tystnadsplikt vid en skolmyndighet återfinns i offentlighets- och sekretesslagen 23:2, till skillnad från EMI som finns i OSL 25 kap. En förklaring till att sekretessreglerna skiljer sig åt är att skolpsykologen förutsätts medverka vid olika slags bedömningar av elevers möjlighet att klara sin skolgång, något som inte åligger skolsköterskor och skolläkare.
Därför måste skolpsykologen kunna återföra viktig information som framkommer inom sitt uppdrag till andra på skolan som möter eleven.Men din fråga handlar främst om huruvida skolpsykologens arbete helt eller endast delvis kan sägas bestå av hälso- och sjukvårdsuppgifter eller om delar av dennes arbete ligger utanför det som kan definieras som hälso- och sjukvård. Frågan har lyfts i flera olika sammanhang de senaste 20 åren. Du hänvisar till Socialstyrelsens (SoS) skrivning i vägledning för elevhälsan (2016). Där separerar man de delar av skolpsykologens verksamhet som tydligt utgör hälso- och sjukvård från andra som mer är av generell karaktär och t.ex. utgör en utredning (om en specifik elev, mitt tillägg) främst knuten till den pedagogiska miljön. Då är den enligt SoS inte att se som hälso- och sjukvård. Bedömningen är inte lätt men måste göras.
Det är du som legitimerad skolpsykolog som bedömer detta, inte din chef. Du har ett individuellt ansvar att ta ställning till om HLS gäller i ett enskilt fall och dessutom om du då är skyldig att föra patientjournal. Journal ska föras då du vårdar, behandlar eller undersöker en människa, en bedömning som inte heller alltid är lätt att göra, varken för en skolpsykolog eller skolsköterska. I SOU 2011:58, Skolans dokument, diskuteras utförligt frågan om skolpsykologens sekretessregler och hälso- och sjukvårdsuppgifter. Ett sammandrag om detta finns i länken nedan. Där skriver man bl.a.:
”I utredningens samrådskontakter med Socialstyrelsen har gränsdragningen i psykologernas verksamhet mellan hälso- och sjukvård och annan verksamhet som bedrivs av psykologerna i skolan uttryckts på följande sätt. Utredning av sjukdom och funktionsnedsättning utgör hälso- och sjukvård. Samtalskontakt bör bedömas som patientinriktad utredning eller behandling enligt hälso- och sjukvårdslagen. En remittering till hälso- och sjukvården av en psykolog bör normalt också falla in under hälso- och sjukvård. Hur en utredning av en elevs behov i den pedagogiska verksamheten ska klassificeras beror på vilken metod psykologen använt i sin utredning. Om psykologen gör en individuell utredning av barnets behov i en patient- och behandlarrelation är verksamheten hälso- och sjukvård.
Om psykologen kan uttala sig om barnets behov utifrån generella bedömningar av barn i allmänhet och pedagogisk kunskap på ett generellt plan är verksamheten att se som elevvård (Min kommentar: Elevvård numera benämnt särskild elevstödjande verksamhet). Frågor om pedagogiska insatser, t.ex. planering av pedagogisk verksamhet, pedagogiska råd och råd om bemötande faller normalt utanför hälso- och sjukvård.”
Eftersom varken SoS eller statliga utredningar mer exakt och konkret har definierat skillnaden mellan insatser som för skolpsykologen ligger under HSL eller inte vore det tveksamt att jag skulle kunna göra det. Dock är det självklart att allt arbete som utförs av en skolpsykolog inte kan definieras som hälso- och sjukvård. Att t.ex. träffa pedagoger för att mer allmänt diskutera lämplig pedagogisk miljö för ett visst namngivet barn eller ge råd om bemötande bedömer jag inte som insats enligt HSL.Skolpsykologen deltar självklart vid elevhälsomöten och får då insyn i förhållanden som gäller elever på skolan.
Följden av ett sådant möte för psykologen kan bli allt ifrån en samtalskontakt (HSL), en utredning (HSL) eller en kontakt med en lärare på ett mer generellt plan men med utgångspunkt från en viss elevs situation (inte HSL). Jag vill avslutningsvis betona att EMI:s insatser i högre grad än skolpsykologens utgör insatser enligt HSL. Det är du som skolpsykolog som ansvarar för bedömningen, en högre chef kan ha synpunkter men bedömningsansvaret ligger likafullt på dig. Mitt råd är att du kan diskutera denna fråga med andra skolpsykologer, i din egen kommun men även med andra skolpsykologer i landet.
Frågan är också vilken mer exakt vägledning SoS eller IVO kan ge, den behövs. Min gissning är att IVO hittills knappast har prövat något ärende om balansgången mellan skolpsykologers hälso- och sjukvårdsuppgifter och andra elevstödjande dito. Mer är så vågar jag alltså inte säga men hoppas att du ändå fått visst stöd för att i enskilda fall kunna avgöra om du utför hälso- och sjukvård eller inte.
Tillägg till mitt svar efter kontakt med IVO:
Jag ställde nyligen en fråga till IVO efter det att jag svarat här på elevhälsan. Min fråga var om IVO i något sammanhang tagit ställning till vilka av skolpsykologens insatser som kan anses ligga inom respektive utanför hälso- och sjukvården. IVO svarade den 18 mars:
Uppdaterat svar (18 mars från IVO)
När det gäller din fråga om IVO i något sammanhang har uttalat sig i t.ex. rapports- eller beslutssammanhang om huruvida skolpsykologens arbetsuppgifter av olika slag kan sägas vara hänförliga till hälso- och sjukvård eller ej så har IVO inte uttalat sig i rapportsammanhang om när skolpsykologers arbetsuppgifter är hänförliga till hälso- och sjukvård. IVO har inte heller kommit med något klargörande i fråga om hur myndigheten ser på ifall skolpsykologens arbetsuppgifter är kopplade till HSL eller inte.
Med vänlig hälsning
IVO, Upplysningstjänst för tillsynsfrågor
Läs mer i ”Utdrag (ss. 189-199) ur SOU 2011:58 Skolans dokument – insyn och sekretess”
Hälsningar Staffan
