Fråga:
Hej, Om en skolsköterska får reda på att en elev exempelvis går till kurator, ska detta då journalföras i skolsköterskans journal? Som skolkurator finns ju ingen dokumentationsplikt för ”vanliga” elevsamtal utan det går att hantera som minnesanteckningar som sedan strimlas. Många kontakter är också endast tillfälliga och för mig verkar det då konstigt att detta skulle journalföras hos skolsköterskan och följa med eleven upp till gymnasiet. Mvh E
Svar:
(Svaret uppdaterat 2019.08-02)
Hej E, här kommer ett svar på den fråga du ställer, förlåt ett sent svar, men frågan har blivit liggande.
En patientjournal ska föras vid individuellt inriktade vård- eller behandlingsinsatser av den person som tillhör hälso- och sjukvården, t.ex. en skolsköterska, skolläkare och skolpsykolog. Även t.ex. telefonsamtal är sådan insats, när råd som exempelvis rör egenvård ges till en person.
Däremot bör man som sköterska vara mycket försiktig med att journalföra uppgifter som framkommer vid andra befattningshavares möten med en person. Du nämner i din fråga skolkuratorn. Sköterskan ska inte anteckna i journalen att patienten/eleven besöker kuratorn eller vad som där framkommer, inte ens, menar jag, ifall det som framkommer är av vårdkaraktär. Skulle sköterskan få veta sådant bör hen snarare ta kontakt med patienten själv för att ställa frågor som gör att hen därefter kan ha anledning att journalföra vad som framkommer. Man bör som hälso- och sjukvårdspersonal vara mycket försiktig med att journalföra andrahandsuppgifter, som ju har lämnats i ett sammanhang där de inte alltid kan sägas vara tillförlitliga. Skrivelser och remisser från myndigheter kan ibland behöva tillfogas journalen när de är av betydelse för vården av patienten. En anmälan till socialnämnden likaså, när ett barn misstänks fara illa.
Sammanfattningsvis kan jag säga att kuratorns anteckningsskyldighet eller inte i olika sammanhang inte har något att göra med en skolsköterskas journalföringsplikt. Men kontaktas sköterskan av orolig skolpersonal om en elevs hälsa så måste hen alltid därefter överväga ett samtal med vårdnadshavare eller elev, beroende på patientens ålder. Efter ett sådant samtal kommer en journalanteckning att behöva göras om något framkommer som är av betydelse för vården. Och innehållet i journalen ska i princip vara ”medicinskt”. Att, som en skolsköterska gjorde vid ett tillfälle, anteckna framkomna andrahandsuppgifter om en elevs brottslighet, uppgifter som senare visade sig inte stämma, är inte acceptabelt.
Vill du som läser detta veta mer om journalföring så välj skriften Fahlberg: ”Vad säger patientdatalagen om patientjournaler”, Gothia Förlag. En kortfattad, klar och vederhäftig genomgång av lagarna och deras praktiska tillämpning.
Hälsningar
Staffan
