Fråga
Jag jobbar som skolpsykolog mot grundskolan i en mellanstor kommun och vi har under några kompetensdagar haft en dragning av vår kommunjurist som säger att allt som psykologer gör riktat mot en individ räknas som hälso- och sjukvård, och att det därför inte går att göra några insatser utan att ha samtycke från en elevs vårdnadshavare. Jag tycker det här känns konstigt, men vill ju så klart inte göra något fel. Vad gäller egentligen?
Josef
Svar:
Tack för din fråga, som du inte är ensam om att fundera kring. Jag tolkar din fråga som att du är intresserad av vilka insatser som skolpsykologen behöver inhämta samtycke till att utföra och inte. Samtycke krävs ju som huvudprincip även när information ska föras över sekretessgränser, och går att läsa om i flera av sekretessexpert Staffan Olssons svar, exempelvis här.
Skolpsykologens roll är mångfacetterad och det är inte så lätt att veta vilka lagrum man rör sig inom. Som skolpsykolog i grundskolan arbetar du i grunden utifrån Skollagen (2010:800) som en del i elevhälsan, och ska stödja elevernas utveckling mot utbildningens mål, främst genom hälsofrämjande och förebyggande insatser. Insatserna kan ske på både individ-, grupp- och skolenhetsnivå, och ibland gör vi även insatser av åtgärdande karaktär. Generellt sett har skolan långtgående befogenheter att självständigt bedriva undervisning. Skolan ska ge både elev och vårdnadshavare information om elevens skolgång, och vid mer ingripande åtgärder – exempelvis utarbetandet av åtgärdsprogram eller en utredning om mottagande i anpassad skola – ska vårdnadshavare ges möjlighet att delta. Självklart är det alltid önskvärt att så långt det går få till ett bra samarbete med vårdnadshavare, men det finns få egentliga krav på samtycke för skolans insatser och beslut.
Som skolpsykologer utgör dock vissa av våra insatser hälso- och sjukvård. När detta sker berörs vi av fler lagar, bland annat Patientlagen (PL, 2014:821), där det framgår att vård inte får bedrivas utan patientens samtycke. Gäller vården ett barn har vårdnadshavarna enligt Föräldrabalken (FB,1949:381) rätt och skyldighet att företräda barnet, med ökad delaktighet för barnet i takt med ökad ålder och mognad. Motsvarande skrivningar om barnets delaktighet i beslut finns även i Barnkonventionen (2018:1197).
Detta innebär att vi behöver göra två bedömningar innan vi kan veta om vårdnadshavarnas samtycke ska inhämtas eller inte: 1) utgör insatsen hälso- och sjukvård, samt: 2) har barnet tillräckligt hög ålder och mognad för att själv kunna besluta om insatsen.
I Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, 2017:30) definieras hälso- och sjukvård som åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. För ytterligare vägledning kan vi vända oss till Skolans dokument – insyn och sekretess (SOU 2011:58) som i kapitel 11 behandlar regleringen av sekretess för psykologer i skolan. Där beskrivs att utredning av sjukdom och funktionsnedsättning, samtalskontakt, remittering utgör hälso- och sjukvård. Utredningar av en elevs behov i den pedagogiska verksamheten är hälso- och sjukvård om en individuell bedömning görs och det finns en patient-behandlarrelation, medan utredningar där psykologens uttalanden om barnets behov utgår från generell kunskap om pedagogik och barns utveckling inte räknas som hälso- och sjukvård. Frågor om pedagogiska insatser, som planering av pedagogisk verksamhet, pedagogiska råd och råd om bemötande är inte att betrakta som hälso- och sjukvård. Det finns med andra ord ett relativt stort utrymme att genomföra insatser som inte innebär hälso- och sjukvård, och där samtycke därför inte behöver inhämtas.
Barn har möjlighet att själva fatta beslut om hälso- och sjukvårdsinsatser utan sina vårdnadshavares samtycke, om de har tillräcklig ålder och mognad. Behandlaren behöver därför göra en bedömning om barnet kan samtycka till en insats. Som stöd för denna typ av bedömning har Socialstyrelsen tagit fram ett kunskapsstöd: Bedöma barns mognad för delaktighet (2015, rev. 2023). Där framgår att bedömningen om ett barn har tillräcklig ålder och mognad bör göras utifrån ett avvägande mellan å ena sidan insatsens omfattning och möjliga effekter, å andra sidan barnets förmåga att förstå information och förutse möjliga konsekvenser av att genomföra eller avböja insatsen. Som exempel ges att ett litet barn kan samtycka till att få ett mindre sår omplåstrat, medan det krävs en avsevärd mognad för att barnet själv ska kunna bestämma över mer omfattande behandlingar och ingrepp. Man har valt att inte ange några fasta åldersgränser, eftersom att barn utvecklas i olika takt. I ett yttrande från Justitieombudsmannen (JO dnr 3153-2016) görs dock bedömningen att det var rimligt att vårdgivaren gjorde bedömningen att en 14-åring var tillräckligt mogen att själv kunna ta ställning till psykologisk behandling och förfoga över sekretessen för journaluppgifterna. Detta bör enligt mig innebära att det även som skolpsykolog kan vara möjligt att genomföra åtminstone mindre omfattande insatser med elever i högstadiet utan att samtycke behöver inhämtas från vårdnadshavare. Det framgår dock av förarbeten att det är önskvärt att vårdnadshavare informeras om och görs delaktiga i sina barns behandling om det inte är uppenbart ogynnsamt för barnet
Sammanfattningsvis finns det ett stort utrymme att genomföra insatser som skolpsykolog utan krav på samtycke från vårdnadshavare, särskilt när det gäller äldre elever. Samtidigt är det alltid önskvärt att involvera vårdnadshavarna i den mån det är i barnets bästa intresse!
Arvid Edberg
Leg. Psykolog, Rova & Sjögren Psykologi
